BOLETÍN DE AFILIACIÓN a UNIDAD CÍVICA POR LA REPÚBLICA

Nombre y apellidos ______________________________________________

DNI /CIF ____________________ Fecha de nacimiento ____ /______________/______

Dirección Calle/Plaza _____________________________________________________

Núm  _________   Piso ___________  C.P. _____________

Localidad/Provincia ____________________________________/__________________

Nacionalidad ________________________ Profesión ___________________________

Tel. __________________ Móvil _____________________ Fax ___________________

Correo electrónico _______________________________________________________

Deseo colaborar en UCR con una aportación económica de _____________ Euros al

Año / Semestre / Trimestre / Mes

(Cuota mínima: 3 euros/mes, Pensionistas, Jóvenes, parados: 1 Euro/mes)

Firma:

DOMICILIACIÓN BANCARIA

Banco/Caja _____________________________________________________________

Titular de la Cuenta ______________________________________________________

Código de Cuenta Cliente  _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Sr. Director de Banco/Caja __________________________________________

Le agradecería que con cargo a mi cuenta, atienda hasta nueva orden los recibos que

la Asociación Unidad Cívica por la República  les presentará para el pago de mi cuota

de afiliado.  

En _________________ a____ de__________________  de 20____

            Firma:

Notas

-     Una vez rellenado el boletín enviar por correo normal a:

    Unidad Cívica por la República.  

-       Si la aportación se abona por Transferencia o Ingreso en C/C de UCR: 

Titular: Unidad Cívica por la Republica. 

Entidad: La Caixa  Nº. Cuenta: 2100/ 2254 / 12 / 0200226138

(enviar copia por correo o noticia por correo electrónico)

Recuerda que cualquier duda puedes comunicárnosla a través de la página web:

                                  wwww.unidadcivicaporlarepublica.es