Boletín de Afiliación

Deseo afiliarme a Unidad Cívica por la República

Nombre y apellidos._____________________________________________ DNI /CIF _______________________

Fecha de nacimiento______/______/______ Dirección, Calle/Plaza.______________________ Núm: _________

Piso: _____ Localidad/Provincia: ____________/___________ Nacionalidad: __________C.P.:__-----______

Profesión: ___________Tel.:______________ Móvil: ____________ Fax: ____________

E-mail:___________________________

Deseo colaborar en UCR con la siguiente aportación económica mensual. ______________________________

(Cuota mínima: 3 euros / mes) Pensionistas, Jóvenes, parados 1 Euro / mes

Cuota en Euros: Anual __________________ Semestral _________________ Trimestral _________________

Firma:

Domiciliación bancaria

Banco/Caja_______________________________________________________________________________

Titular de la Cuenta________________________________________________________________________

Código Cuenta Cliente

Sr. Director de Banco Caja_____________________________________________________: Le agradecería

que con cargo a mi cuenta, atienda hasta nueva orden los recibos que la Asociación Unidad Cívica por la República les presentará para el pago de mi cuota de afiliado.

En __________________ a_______ de________________ de 200____

Firma:

Notas

- Una vez rellenado el boletín enviar por correo normal a Unidad Cívica por la República. Calle Alameda, 5.2º Izda.

Madrid 280014

- Si la aportación se abona por Transferencia o Ingreso en C/C de UCR: Titular: Unidad Cívica por la Republica.

Entidad: La Caixa Nº. Cuenta: 2100/ 2254 / 12 / 2000226138 (enviar copia por correo o noticia por correo electrónico).

- Recuerda que para cualquier duda puedes comunicárnosla a través del: Tf: 91 420 13 88 o por la dirección de

correo –e: ucivicaporlarepublica@nodo50.org